Przejdź do treści

Wzór: Zgłoszenie szkody — upadek na chodniku

Poniżej pełny wzór z polami do uzupełnienia. Szybciej i bez pomyłek: opisz swoją sytuację — wstawimy Twoje dane, policzymy terminy i dobierzemy podstawy prawne do Twojej sprawy.

Pobierz Word (.docx) Pobierz PDF
[uzupełnij: miejscowość], 15 listopada 2026

[uzupełnij: Twoje imię i nazwisko]
[uzupełnij: Twój adres]

[uzupełnij: nazwa firmy lub osoby]
[uzupełnij: adres firmy lub osoby]

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ I WEZWANIE DO ZAPŁATY — UPADEK NA CHODNIKU

Do: [uzupełnij: zarządca drogi albo właściciel lub zarządca nieruchomości].

W dniu [uzupełnij: data zdarzenia] w miejscu: [uzupełnij: dokładne miejsce] przewróciłem/-am się z powodu nienależytego stanu nawierzchni.

Doznane obrażenia i przebieg leczenia: [uzupełnij: obrażenia i leczenie].

Do szkody doszło wskutek niewłaściwego utrzymania nawierzchni, za które odpowiadają Państwo.

Na podstawie art. 415 i nast. oraz art. 444–445 Kodeksu cywilnego wnoszę o zapłatę: zadośćuczynienia za doznaną krzywdę w odpowiedniej kwocie (art. 445 § 1 KC); zwrotu kosztów leczenia, leków, rehabilitacji i dojazdów według rachunków, które przedstawię (art. 444 § 1 KC) — w terminie 30 dni od otrzymania niniejszego zgłoszenia.

Jeśli posiadają Państwo ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, proszę o przekazanie zgłoszenia ubezpieczycielowi i wskazanie mi jego nazwy oraz numeru szkody.

Z poważaniem
[uzupełnij: podpis]

Załączniki:
1. dokumentacja medyczna (karta z SOR, zaświadczenia)
2. zdjęcia miejsca zdarzenia
3. rachunki za leczenie i dojazdy
4. dane świadków (jeśli są)

Wzór ma charakter informacyjny — sprawdź, czy pasuje do Twojej sytuacji. To nie jest porada prawna.

Kiedy to pismo się przyda

Za upadek na dziurawym lub oblodzonym chodniku odpowiada ten, kto zaniedbał jego utrzymanie — zarządca drogi, a przy śniegu i lodzie przy posesji zwykle jej właściciel. Możesz żądać zwrotu kosztów leczenia i zadośćuczynienia, a odpowiedzialny zwykle ma OC. Sprawdź swoją sytuację: upadek na chodniku — odszkodowanie od zarządcy.

Jak postępować krok po kroku

  1. Zrób zdjęcia miejsca upadku — z bliska (z miarą przy dziurze) i z daleka, z tabliczką ulicy.
  2. Zachowaj kartę z SOR, dokumentację leczenia i rachunki, zapisz dane świadków.
  3. Ustal, kto odpowiada za miejsce: zarząd dróg, gmina, wspólnota albo właściciel terenu.
  4. Wyślij zgłoszenie szkody z żądaniem zadośćuczynienia i poproś o dane ubezpieczyciela OC.
  5. Odmowa lub zaniżona kwota — reklamacja, Rzecznik Finansowy albo pozew; przy poważnych obrażeniach z prawnikiem.

Podstawa prawna: art. 362, 415–417, 442¹, 444, 445 i 817 Kodeksu cywilnego; art. 20 ustawy o drogach publicznych; art. 5 ust. 1 pkt 4 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.