Wzór: Oświadczenie o odstąpieniu od umowy ubezpieczenia

Poniżej pełny wzór z polami do uzupełnienia. Szybciej i bez pomyłek: opisz swoją sytuację — wstawimy Twoje dane, policzymy terminy i dobierzemy podstawy prawne do Twojej sprawy.

[uzupełnij: miejscowość], 15 listopada 2026

[uzupełnij: Twoje imię i nazwisko]
[uzupełnij: Twój adres]

[uzupełnij: nazwa firmy lub osoby]
[uzupełnij: adres firmy lub osoby]

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY UBEZPIECZENIA

Na podstawie art. 812 § 4 Kodeksu cywilnego odstępuję od umowy ubezpieczenia, zawartej w dniu [uzupełnij: data zawarcia umowy].

Proszę o zwrot składki za okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej (art. 813 § 1 Kodeksu cywilnego) na rachunek nr [uzupełnij: numer rachunku] oraz o pisemne potwierdzenie przyjęcia oświadczenia i wyliczenie zwrotu.

Z poważaniem
[uzupełnij: podpis]

Załączniki:
1. kopia polisy

Wzór ma charakter informacyjny — sprawdź, czy pasuje do Twojej sytuacji. To nie jest porada prawna.

Kiedy to pismo się przyda

Przedłużona gwarancja kupiona przy sprzęcie to zwykle umowa ubezpieczenia — możesz od niej odstąpić w 30 dni i odzyskać składkę. Reklamacja sprzętu przysługuje Ci niezależnie. Sprawdź swoją sytuację: rezygnacja z przedłużonej gwarancji sprzętu.

Jak postępować krok po kroku

1. Sprawdź datę zawarcia umowy na polisie i to, na jaki okres ją zawarto.
2. Wyślij oświadczenie o odstąpieniu — tak, by dotarło do ubezpieczyciela przed upływem 30 dni (firma: 7 dni).
3. Podaj numer rachunku do zwrotu składki.
4. Odwołaj zlecenie stałe lub płatność kartą.
5. Gdy ubezpieczyciel nie zwraca składki — reklamacja, potem Rzecznik Finansowy.

Podstawa prawna: art. 812 § 4 i 5 oraz art. 813 § 1 Kodeksu cywilnego.