Wzór: Wniosek o jednorazowe odszkodowanie z ZUS
Poniżej pełny wzór z polami do uzupełnienia. Szybciej i bez pomyłek: opisz swoją sytuację — wstawimy Twoje dane, policzymy terminy i dobierzemy podstawy prawne do Twojej sprawy.
[uzupełnij: miejscowość], 15 listopada 2026 [uzupełnij: Twoje imię i nazwisko] [uzupełnij: Twój adres] [uzupełnij: nazwa firmy lub osoby] [uzupełnij: adres firmy lub osoby] WNIOSEK O JEDNORAZOWE ODSZKODOWANIE Z TYTUŁU WYPADKU PRZY PRACY Do: Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Na podstawie ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych wnoszę o przyznanie jednorazowego odszkodowania z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek wypadku przy pracy z dnia [uzupełnij: data wypadku]. Pracodawca (płatnik składek): [uzupełnij: nazwa pracodawcy]. Przebieg wypadku: [uzupełnij: opis zdarzenia] Wnoszę o skierowanie mnie na badanie przez lekarza orzecznika w celu ustalenia procentowego uszczerbku na zdrowiu. Z poważaniem [uzupełnij: podpis] Załączniki: 1. protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy 2. dokumentacja medyczna
Wzór ma charakter informacyjny — sprawdź, czy pasuje do Twojej sytuacji. To nie jest porada prawna.
Kiedy to pismo się przyda
Wypadek przy pracy zgłoś pracodawcy od razu na piśmie. Pracodawca musi ustalić jego okoliczności i sporządzić protokół, a za trwały uraz należy się jednorazowe odszkodowanie z ZUS. Sprawdź swoją sytuację: wypadek przy pracy — zgłoszenie, protokół, odszkodowanie z zus.
Jak postępować krok po kroku
- Zgłoś wypadek przełożonemu od razu, a potem na piśmie — i weź potwierdzenie.
- Zachowaj dokumentację medyczną i spisz nazwiska świadków.
- Pilnuj, by pracodawca sporządził protokół powypadkowy (co do zasady w 14 dni) — przeczytaj go przed podpisaniem.
- Nie zgadzasz się z protokołem — zgłoś zastrzeżenia na piśmie, a potem pozew do sądu pracy.
- Przy trwałym urazie złóż w ZUS wniosek o jednorazowe odszkodowanie.
Podstawa prawna: art. 234 Kodeksu pracy; art. 3 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.