Wzór: Wniosek o odszkodowanie za opóźnienie pociągu

Poniżej pełny wzór z polami do uzupełnienia. Szybciej i bez pomyłek: opisz swoją sytuację — wstawimy Twoje dane, policzymy terminy i dobierzemy podstawy prawne do Twojej sprawy.

[uzupełnij: miejscowość], 8 października 2026

[uzupełnij: Twoje imię i nazwisko]
[uzupełnij: Twój adres]

[uzupełnij: nazwa firmy lub osoby]
[uzupełnij: adres firmy lub osoby]

WNIOSEK O ODSZKODOWANIE ZA OPÓŹNIENIE POCIĄGU

Dnia [uzupełnij: data podróży] podróżowałem/-am pociągiem [uzupełnij: numer i relacja]. Do stacji docelowej dotarłem/-am z opóźnieniem [uzupełnij: liczba minut] minut.

Na podstawie art. 19 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/782 wnoszę o wypłatę odszkodowania w wysokości 25% (opóźnienie 60–119 min) albo 50% (od 120 min) ceny biletu.

Proszę o przelew na rachunek: [uzupełnij: numer rachunku] w terminie miesiąca od złożenia wniosku.

Z poważaniem
[uzupełnij: podpis]

Załączniki:
1. bilet

Wzór ma charakter informacyjny — sprawdź, czy pasuje do Twojej sytuacji. To nie jest porada prawna.