Wzór: Wniosek o pracę zdalną

Poniżej pełny wzór z polami do uzupełnienia. Szybciej i bez pomyłek: opisz swoją sytuację — wstawimy Twoje dane, policzymy terminy i dobierzemy podstawy prawne do Twojej sprawy.

[uzupełnij: miejscowość], 15 listopada 2026

[uzupełnij: Twoje imię i nazwisko]
[uzupełnij: Twój adres]

[uzupełnij: nazwa firmy lub osoby]
[uzupełnij: adres firmy lub osoby]

WNIOSEK O WYKONYWANIE PRACY ZDALNEJ

Na podstawie przepisów Kodeksu pracy o pracy zdalnej wnoszę o umożliwienie mi wykonywania pracy zdalnej od dnia [uzupełnij: data].

Pracę będę wykonywać pod adresem: [uzupełnij: adres miejsca pracy zdalnej]. Zapewniam warunki do jej bezpiecznego wykonywania.

Proszę o odpowiedź w postaci papierowej lub elektronicznej.

Z poważaniem
[uzupełnij: podpis]

Wzór ma charakter informacyjny — sprawdź, czy pasuje do Twojej sytuacji. To nie jest porada prawna.

Kiedy to pismo się przyda

Okazjonalnie możesz pracować zdalnie na swój wniosek do 24 dni w roku. Pracownicy w ciąży, rodzice dzieci do 4 lat i opiekunowie osób z niepełnosprawnością mają prawo do pracy zdalnej — pracodawca odmówi tylko z ważnych przyczyn, w 7 dni. Sprawdź swoją sytuację: praca zdalna — wniosek do pracodawcy (także 24 dni okazjonalnie).

Jak postępować krok po kroku

1. Sprawdź, czy chodzi o pojedyncze dni (okazjonalnie) czy o stałą pracę zdalną.
2. Sprawdź, czy należysz do grupy chronionej: ciąża, dziecko do 4 lat, opieka nad osobą z niepełnosprawnością.
3. Złóż wniosek mailem lub na piśmie — podaj adres i zakres dni.
4. Grupa chroniona: odmowa z przyczyną powinna przyjść w 7 dni.
5. Przy stałej pracy zdalnej ustal sprzęt i ekwiwalent za prąd i internet.

Podstawa prawna: art. 67¹⁹ i 67³³ Kodeksu pracy; art. 188¹ Kodeksu pracy.