Wzór: Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Poniżej pełny wzór z polami do uzupełnienia. Szybciej i bez pomyłek: opisz swoją sytuację — wstawimy Twoje dane, policzymy terminy i dobierzemy podstawy prawne do Twojej sprawy.

[uzupełnij: miejscowość], 15 listopada 2026

[uzupełnij: Twoje imię i nazwisko]
[uzupełnij: Twój adres]

[uzupełnij: nazwa firmy lub osoby]
[uzupełnij: adres firmy lub osoby]

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Na podstawie art. 23, 26 i 27 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wnoszę o udostępnienie mojej dokumentacji medycznej, w formie kopii papierowej.

Zakres dokumentacji: [uzupełnij: zakres dokumentacji — np. okres leczenia, oddział, badania].

Wnoszę o udostępnienie dokumentacji w tym zakresie po raz pierwszy — zgodnie z art. 28 ustawy bez pobierania opłaty.

Proszę o udostępnienie dokumentacji bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 14 dni od otrzymania wniosku, a w razie odmowy — o jej uzasadnienie na piśmie.

Z poważaniem
[uzupełnij: podpis]

Wzór ma charakter informacyjny — sprawdź, czy pasuje do Twojej sytuacji. To nie jest porada prawna.

Kiedy to pismo się przyda

Masz prawo do swojej dokumentacji medycznej — wglądu, kopii papierowej albo elektronicznej. Pierwsza kopia w żądanym zakresie jest bezpłatna. Po śmierci pacjenta dokumentację dostaje osoba bliska, chyba że pacjent za życia się sprzeciwił. Sprawdź swoją sytuację: wniosek o dokumentację medyczną — pierwsza kopia bez opłaty.

Jak postępować krok po kroku

1. Określ, jaką dokumentację chcesz: cała historia leczenia, pobyt na oddziale, wyniki badań, zdjęcia RTG lub rezonansu.
2. Wybierz formę: kopia papierowa, kopia elektroniczna albo wgląd na miejscu.
3. Złóż wniosek w rejestracji (poproś o potwierdzenie na kopii) albo wyślij mailem lub listem poleconym.
4. Pierwsza kopia w danym zakresie jest bezpłatna — nie płać za nią.
5. Gdy placówka zwleka lub odmawia — skarga do Rzecznika Praw Pacjenta (bezpłatnie).

Podstawa prawna: art. 23–28 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta; art. 15 RODO.