Wzór: Wniosek o urlop rodzicielski
Poniżej pełny wzór z polami do uzupełnienia. Szybciej i bez pomyłek: opisz swoją sytuację — wstawimy Twoje dane, policzymy terminy i dobierzemy podstawy prawne do Twojej sprawy.
[uzupełnij: miejscowość], 15 listopada 2026 [uzupełnij: Twoje imię i nazwisko] [uzupełnij: Twój adres] [uzupełnij: nazwa firmy lub osoby] [uzupełnij: adres firmy lub osoby] WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU RODZICIELSKIEGO Pracodawca: [uzupełnij: nazwa i adres pracodawcy]. Na podstawie art. 182¹a Kodeksu pracy wnoszę o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego od dnia [uzupełnij: data rozpoczęcia], w wymiarze [uzupełnij: liczba tygodni], w związku z urodzeniem dziecka: [uzupełnij: imię i nazwisko dziecka], urodzonym dnia [uzupełnij: data urodzenia dziecka]. Dotychczas na to dziecko wykorzystano [uzupełnij: liczba tygodni — 0, jeśli nikt jeszcze nie korzystał] tygodni urlopu rodzicielskiego. Proszę o pisemne potwierdzenie udzielenia urlopu. Z poważaniem [uzupełnij: podpis] Załączniki: 1. odpis aktu urodzenia dziecka (jeśli pracodawca go nie ma) 2. oświadczenie drugiego rodzica o wykorzystanym urlopie rodzicielskim
Wzór ma charakter informacyjny — sprawdź, czy pasuje do Twojej sytuacji. To nie jest porada prawna.
Kiedy to pismo się przyda
Urlop macierzyński to 20 tygodni, a rodzicielski — 41 tygodni na oboje rodziców (po 9 tygodni wyłącznie dla każdego). Wniosek o rodzicielski składasz 21 dni przed — pracodawca musi go uwzględnić. Sprawdź swoją sytuację: urlop macierzyński i rodzicielski — wniosek.
Jak postępować krok po kroku
- Przekaż pracodawcy odpis aktu urodzenia dziecka.
- Ustal z drugim rodzicem podział tygodni — po 9 tygodni urlopu rodzicielskiego przysługuje wyłącznie każdemu z was.
- Złóż wniosek o urlop rodzicielski — po porodzie najlepiej w ciągu 21 dni, później 21 dni przed jego rozpoczęciem.
- Sprawdź w ZUS lub kadrach, jak będzie liczony zasiłek.
- Zachowaj potwierdzenie złożenia wniosku — od niego biegnie ochrona przed zwolnieniem.
Podstawa prawna: art. 177, 180 i 182¹a Kodeksu pracy.