Wzór: Zgłoszenie szkody i wezwanie zarządcy drogi do zapłaty odszkodowania

Poniżej pełny wzór z polami do uzupełnienia. Szybciej i bez pomyłek: opisz swoją sytuację — wstawimy Twoje dane, policzymy terminy i dobierzemy podstawy prawne do Twojej sprawy.

[uzupełnij: miejscowość], 15 listopada 2026

[uzupełnij: Twoje imię i nazwisko]
[uzupełnij: Twój adres]

[uzupełnij: nazwa firmy lub osoby]
[uzupełnij: adres firmy lub osoby]

ZGŁOSZENIE SZKODY I WEZWANIE DO ZAPŁATY ODSZKODOWANIA

Adresat: [uzupełnij: zarządca drogi — np. Zarząd Dróg Miejskich, starostwo, GDDKiA].

W dniu [uzupełnij: data] w miejscu: [uzupełnij: ulica lub numer drogi], mój samochód został uszkodzony z powodu dziury w jezdni. Miejsce nie było oznakowane.

Uszkodzenia: [uzupełnij: opis uszkodzeń].

Szkoda wynika z niewłaściwego utrzymania drogi, za które odpowiada zarządca (art. 20 pkt 4 ustawy o drogach publicznych w związku z art. 415 i nast. Kodeksu cywilnego).

Wzywam do zapłaty odszkodowania w kwocie [uzupełnij: kwota według kosztorysu lub faktur] na rachunek nr [uzupełnij: numer rachunku] w terminie 30 dni od doręczenia niniejszego pisma.

Jeśli zarządca ma ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, proszę o przekazanie zgłoszenia ubezpieczycielowi i podanie jego danych oraz numeru polisy.

Z poważaniem
[uzupełnij: podpis]

Załączniki:
1. zdjęcia miejsca zdarzenia i uszkodzeń
2. kosztorys lub faktury za naprawę
3. kopia dowodu rejestracyjnego

Wzór ma charakter informacyjny — sprawdź, czy pasuje do Twojej sytuacji. To nie jest porada prawna.

Kiedy to pismo się przyda

Za dziurę w jezdni odpowiada zarządca drogi — możesz żądać od niego (a w praktyce od jego ubezpieczyciela) pokrycia kosztów naprawy auta. Liczą się zdjęcia, notatka policji i faktury. Sprawdź swoją sytuację: dziura w drodze uszkodziła auto — odszkodowanie od zarządcy.

Jak postępować krok po kroku

1. Zabezpiecz miejsce i wezwij policję lub straż miejską — notatka to ważny dowód.
2. Zrób zdjęcia: dziura z miarą, szersze ujęcie z oznakowaniem lub jego brakiem, uszkodzenia auta.
3. Ustal zarządcę drogi (gmina, powiat, województwo albo GDDKiA) i zgłoś mu szkodę na piśmie.
4. Poproś o dane ubezpieczyciela OC zarządcy; dołącz kosztorys lub faktury za naprawę i holowanie.
5. Gdy wypłata jest zaniżona albo jej brak — reklamacja u ubezpieczyciela, potem Rzecznik Finansowy lub sąd.

Podstawa prawna: art. 20 pkt 4 ustawy o drogach publicznych; art. 415–417, 362 i 442¹ Kodeksu cywilnego; art. 817 Kodeksu cywilnego.