Przejdź do treści

Wzór: Zgłoszenie szkody osobowej z OC sprawcy

Poniżej pełny wzór z polami do uzupełnienia. Szybciej i bez pomyłek: opisz swoją sytuację — wstawimy Twoje dane, policzymy terminy i dobierzemy podstawy prawne do Twojej sprawy.

Pobierz Word (.docx) Pobierz PDF
[uzupełnij: miejscowość], 15 listopada 2026

[uzupełnij: Twoje imię i nazwisko]
[uzupełnij: Twój adres]

[uzupełnij: nazwa firmy lub osoby]
[uzupełnij: adres firmy lub osoby]

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ Z UBEZPIECZENIA OC SPRAWCY

[uzupełnij: ubezpieczyciel OC sprawcy].

Zgłaszam szkodę na osobie z wypadku drogowego z dnia [uzupełnij: data wypadku], w którym byłem uczestnikiem. Sprawca: [uzupełnij: numer polisy OC lub numer rejestracyjny pojazdu sprawcy].

Doznane obrażenia i przebieg leczenia: [uzupełnij: obrażenia i leczenie].

Na podstawie art. 19 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, art. 436 i art. 444–445 Kodeksu cywilnego wnoszę o wypłatę: zadośćuczynienia za doznaną krzywdę w odpowiedniej kwocie (art. 445 § 1 KC); zwrotu kosztów leczenia, leków, rehabilitacji i dojazdów (art. 444 § 1 KC) — według rachunków, które przedstawię.

Proszę o wypłatę w terminie 30 dni od otrzymania zgłoszenia (art. 817 § 1 KC) oraz o informację, jakich dokumentów potrzebujecie.

Z poważaniem
[uzupełnij: podpis]

Załączniki:
1. dokumentacja medyczna
2. rachunki za leczenie i dojazdy
3. notatka policji lub numer sprawy (jeśli jest)

Wzór ma charakter informacyjny — sprawdź, czy pasuje do Twojej sytuacji. To nie jest porada prawna.

Kiedy to pismo się przyda

Po wypadku z cudzej winy należy Ci się zwrot kosztów leczenia i zadośćuczynienie za krzywdę — żądasz ich wprost od ubezpieczyciela OC sprawcy, który ma 30 dni na wypłatę. Sprawdź swoją sytuację: obrażenia w wypadku — zadośćuczynienie z oc.

Jak postępować krok po kroku

  1. Zbierz dokumentację medyczną, rachunki za leczenie, leki, rehabilitację i dojazdy.
  2. Ustal ubezpieczyciela OC sprawcy — z notatki policji albo bazy UFG.
  3. Zgłoś szkodę na osobie wprost do ubezpieczyciela i zachowaj potwierdzenie.
  4. Ubezpieczyciel ma 30 dni na wypłatę, a bezsporną część musi wypłacić w tym terminie.
  5. Zaniżona kwota lub odmowa — reklamacja, potem Rzecznik Finansowy albo sąd; przy poważnych obrażeniach z prawnikiem.

Podstawa prawna: art. 435, 436, 444, 445, 442¹, 817 i 819 Kodeksu cywilnego; art. 14 i 19 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK.

Inne pisma w tej sprawie